מאמר זה הינו חלק ממרכז מאגרי מידע לרפואה אתיקה והלכה ע"ש עו"ד חיים קהן (www.medethics.org.il/db)

ניתן למצוא את המאמר בכתובת: http://98.131.138.124/articles/ASSIA/ASSIA65-66/ASSIA65-66.03.asp

 

הרב יצחק זילברשטיין

כפיית ניתוח קיסרי להצלת היילוד
הצגת מקרה לדיון

         אשה בת 39 אם ל-4, פנתה בשבוע 42 להריונה לחדר לידה עקב צירים. מעברה: 2 לידות רגילות במועד, ולידה קיסרית עקב מצג עכוז. מעקב בהריון הנוכחי, תקין. סרבה לבצע בדיקת מי שפיר שהוצעה לה עקב גילה.

         בקבלה נמדד לחץ דם 160/100 וחלבון בשתן ואובחנה פרֶהאקלמפסיה. בניטור העובר מיד בקבלתה, הופיעה האטה ממושכת (כ5- דקות) בדופק העובר, עד חוסר יכולת לשמוע דופק. בשלב זה הוזעק הרופא התורן. הדופק התאושש, אך הרופא אבחן שגם התרשים מרגע קבלתה (כ30- דקות) איננו תקין ומראה סימנים היכולים להעיד על מצוקה עוברית.

         הרופא הסביר למשפחה שהמצב מחייב ילוד מיידי, והדרך היחידה היא נתוח קיסרי. הוזעקו הצוותים והוחל בהכנות לנתוח דחוף.

         הבעל הודיע שהוא מתנגד לנתוח ומנע מהצוות להעביר את היולדת לחדר נתוח. הוסבר למשפחה שכל עיכוב עלול להביא לנזק בלתי הפיך לעובר. בשלב זה גם האשה החלה לשכנע את בעלה בצורך בנתוח, ובסופו של דבר הסכימו.

         הנתוח בוצע כ-1.20 ש' אחרי קבלתה וכ-40 דקות לאחר שהוחלט על הצורך בנתוח. התינוק נולד ללא רוח חיים (אפגר 0) עבר תהליך החיאה ולאחר 5 דקות אפגר 3 וב-10 דקות אפגר 5. pH בעורק הטבור 6.9. כל אלה מורים על מצב של תשניק קשה. התינוק לא התאושש. הוא סובל מנזק מוחי קשה עקב חוסר אספקת חמצן. הוא שרוי בתרדמה ומדי פעם מפרכס.

הנושאים לדיון:

         מהן האפשרויות העומדות בפני הרופאים כאשר קיימת הוראה רפואית ברורה לנתוח קיסרי (או לידת מכשור) מאינדיקציה עוברית (להבדיל ממצב המסכן את חיי האם) והאם מסרבת להסכים להתערבות.

א.      האם ניתן לכפות ניתוח?

ב.       האם ניתוח כפוי לא פוגע בזכות האשה על גופה?

תשובה:

         מצוה להסביר לאשה שתעשה חסד גדול עם העובר אם תסכים ותאפשר לו לחיות, אבל לא ניתן לכופה על כך, משום "שאין אשה חייבת לעבור נתוח ולהכניס עצמה לספק סכנה כדי להציל את עוברה. שהרי אין אדם חייב להכניס עצמו לספק סכנה כדי להציל אחרים מסכנה כמבואר במשנ"ב שכ"ט י"ט וכל שכן להצלת עובר" (כך כתב בספר שש"כ פל"ו הערה ד' בשם הגאון רש"ז אויערבאך זצ"ל[1]) ולכאורה כך הדין בעניננו, אין לכוף את האשה ולנתחה בעל כרחה.

         אך שמעתי ממו"ח שליט"א הגאון רי"ש אלישיב, כדלהלן:

         יש להניח כדבר ברור, שאילו היתה האשה יודעת את האמת, שבסרובה להנתח, היא חורצת גזר דין מות על העובר שלה, אין ספק שהיתה מסכימה להנתח, שהרי לא בשופטני עסקינן. והסיבה שיכולה להיות שבגללה היא מסרבת להנתח, היא, חוסר אמון בדברי הרופא, ולדעתה הנתוח מיותר, והעובר יצא לשלום גם בלי הנתוח. ולכן היא לא רוצה להסתכן ולהנזק בנתוח. או שהיא קבלה הבטחה ממאן דהו, שהילד יצא בעצמו לחיים טובים בלי פגע ובלי נתוח, ועל זה היא סומכת, והיא מסרבת להנתח. ולכן מאחר והרופאים מבינים שלפי המצב שלה העובר בסכנה, אם הם התייעצו בינם לבין עצמם, וברור להם כשמש שחייבים לנתח את האם כדי להציל את חיי העובר, אין להתחשב בסירובה, משום שדעתה משובשת ומוטעת, ואין כאן דעת, ואין כל חשיבות לסירובה. ובכעין שאלה כזו דן ה"שבות יעקב" ח"ג ע"ה וכתב: "וצריך הרופא להיות מתון מאד בדבר ולהתייעץ ולדון עם הרופאים המומחים שבעיר, ולהחליט על פי רוב דעות כפול, והסכמת החכם שבעיר, לפי שיש לחוש לקלי דעת" עכ"ל. וגם בענייננו יש לעשות כך אם הזמן מרשה זאת. עיי"ש.

         הבעיה יכולה להתעורר רק באופן שהאשה יודעת בבירור שהסירוב לנתוח יביא לידי מיתת העובר, ובכל זאת היא מתנגדת לו, משום שהבדיקות מראות שהילד שיוולד סובל מתסמונת דאון, או ממום אחר חמור וקשה, והיא לא רוצה להנתח כדי להביא לעולם ילד חולה, באופן כזה לא ניתן לכפות עליה הנתוח. עכ"ד מו"ח שליט"א[2].

         כתב הרמב"ם (הלכות גירושין פ"ב הלכה כ') וז"ל: מי שהדין נותן שכופין אותו לגרש את אשתו, ולא רצה לגרש, בית דין של ישראל בכל מקום ובכל זמן מַכִּין אותו עד שיאמר רוצה אני, ויכתוב הגט, והגט כשר. (ואם העכו"ם מעצמן אנסוהו עד שכתב הרי זה גט פסול) ולמה לא בטל גט זה, שהרי הוא אנוס? שאין אומרים אנוס, אלא למי שנלחץ ונדחק לעשות דבר שאינו מחויב בו מן התורה, כגון מי שהוכה עד שמכר או עד שנתן, אבל מי שתקפו יצרו הרע לבטל מצוה, או לעשות עבירה מאחר שהוא רוצה להיות מישראל, ורוצה הוא לעשות כל המצות ולהתרחק מן העבירות, ויצרו הוא שתקפו, וכיון שהוכה עד שתשש יצרו ואמר רוצה אני, כבר גרש לרצונו. עכ"ל. מכאן ניתן להביא סמך לדברי מו"ח שליט"א בעניננו שמאחר ובלבה פנימה רוצה הוא שיוולד לה בן חי וקיים, אלא שדעתה משובשת והיא חושבת שהדבר לא נחוץ, ותלד בלי נתוח, בכי האי גונא מותר לכופה ולנתחה בעל כרחה.[3] ואם החליטו הרופאים שהמצב הוא מצב חרום ואין להתמהמה, אסור לאשה לאחר את הנתוח אף על מנת לבקש ברכת חכם.

נתוח קיסרי שיפגע בכושר ההולדה של האשה

שאלה:

         אשה הרה שעוברה בסכנה, וכדי להצילו חייבים להוציאו בנתוח קיסרי, אך דא עקא, שאם ינתחוה לא תוכל האשה ללדת לידות נוספות (לדוגמא: עובר פג הנמצא במצוקה, ומונח ברוחב הרחם, וכדי להצילו חייבים לפתוח את כל הרחם כולו ולא כבנתוח קיסרי רגיל שפותחים רק את האיזור שבין הרחם לצואר, כי הרחם מוכן כבר ללידה. אחרי נתוח כזה ישנן נשים שאסור להן ללדת לידות נוספות, מחשש קריעה ספונטנית של הרחם). נשאלת השאלה האם חייבת האשה להנתח כדי להציל את העובר, או שמא מותר לה לא להנתח וללדת בלידה טבעית, למרות שהעובר לא יחיה.

תשובה:

         אין האשה חייבת לעבור נתוח קיסרי כדי להציל את עוברה, משום שכל נתוח יש בו סכנה ואין אדם חייב להסתכן בנתוח כדי להציל את חברו. וכך ששנינו במשנ"ב שכ"ט י"ט. דאם יש סכנה למציל אינו מחויב להציל, דחייו קודמים לחיי חברו. ואפילו לספק סכנה אינו חייב להכנס כדי להציל את חברו.

         וכל שכן שאינה חייבת להכנס לחשש סכנה כדי להציל עובר, שאין לו חזקת חיים, ומי יימר דיחיה. וגדולה מזו נאמר ב"אבן העזר" (סימן פ' סעיף י"ב) דמעוברת שמתאוה למאכל העלול להזיק לעובר, יש אומרים דמותר לה לאכלו ואינה חייבת לחוש לעובר שימות או ינזק. ומו"ח הגרי"ש אלישיב שליט"א נוהג לומר, דכיון שאין לעובר חיים משלו והוא יונק את כל חיותו מאמו, לכן אין היא חייבת לסבול סבל רב להעניק לו חיים.

         וכל שכן בשאלתנו שתפסיד את הרחם ואין אדם חייב להפסיד אבר כדי להציל את חברו. וכמבואר ב"פתחי תשובה" יו"ד קנ"ז בשם הרדב"ז.

         לאור כל זאת נראה שאין האשה חייבת להנתח כדי להציל את העובר.

יסורי מצפון:

         רופא מומחה השתתף בנתוח קיסרי יחד עם מנהל המחלקה, הרופא המומחה סייע בידו של המנהל. לאחר הנתוח לחש באזניו של רב בית החולים ואמר: לבי נוקפי ויש לי יסורי מצפון על הנתוח אשר בו השתתפתי, מאחר ולדעתי היה אפשר ליילד את התנוק ולסייע לו לצאת מרחם אמו מבלי לנתח, אך מאחר ומנהל המחלקה החליט לנתח, לא רציתי לעבור על דבריו ולעכר את היחסים שבינינו.

דיון:

         במעשה ההוא לא היתה התנגדות של האשה להנתח, מאחר והיא נתנה אמון לדברי מנהל המחלקה. ולכן היה מותר לרופא המומחה לסייע בנתוח, למרות שלדעתו אפשר היה ליילד בלי נתוח. אבל בעניננו כאשר האשה מתנגדת בתוקף להנתח, אם יש רופא הסובר כמותה שאפשר ליילדה בלי נתוח, אסור לרופאים לנתחה, מאחר והיא לא שופטני (שוטה) שהרי הרופא המומחה סבור כדעתה. ואם התקיימה התייעצות רפואית (קונסיליום) ודעת רוב הרופאים שיש לנתח, צ"ע אם מותר לנתחה בעל כרחה.

לסיכום התשובות על השאלות:

א.      מצוה על הרופא להסביר לאשה ולשכנעה שתסכים להנתח כדי להציל את העובר ואם היא מסרבת משום שאין לה אמון ברופא, חייבים לכנס את הרופאים המומחים, ואם כולם סבורים שחייבים לנתחה כופים אותה ומנתחים אותה בעל כרחה.

ב.       לא ניתן לכפות על האשה ניתוח אם ברור שהעובר סובל ממחלות קשות, או שהנתוח הקיסרי יפגע בכושר ההולדה שלה[4].

ג.        אם ניתן להתייעץ גם עם רב, יש לעשות כך ובפרט כאשר ישנו רופא החושב שאין צורך לנתח.              



[1].    הובא ביתר פירוט בנשמת אברהם כרך ה', או"ח סי' של, ס"ק א. כ"כ הובא גם באנציקלופדיה הלכתית רפואית כרך ה ערך עֻבּר.             -- העורך.  

[2].   וכן דעת הגרשז"א הובאה בהע' 1, וכן אמר לי להלכה הגר"ח גריינמן שליט"א. -- העורך.

[3].    ויתכן שיש לצרף כאן גם את דברי התוספתא בפ"א דשקלים הלכה ב: "משל לאחד שעלתה בו מכה ברגלו והיה הרופא כופתו ומחתך בבשרו בשביל לרפאותו" כשהעיקרון בדברי התוספתא הוא שגם הסכמה רטרואקטיבית שתגיע אחר כך, מהווה כבר עכשיו הסכמה תקפה ע"פ ההלכה. עיי"ש. וראה ספר אסיא ח' עמ' 22 ובהע' 9-11 שם, ובעמ' 23 הע' 16א.                                                                                              -- העורך.

[4].    דעת הגרש"ז אויערבאך זצ"ל, הובאה בנשמת אברהם (כרך ה', או"ח, של, א) שלא רק בעובר פגום אשה רשאית להתנגד לניתוח קיסרי אלא גם "שאין על האשה כל חיוב להכניס עצמה בסכנה של ניתוח קיסרי, כשהיא מפחדת מהניתוח, כדי להציל את עוברה". עיי"ש.

                                                                                                                 -- העורך.