מאמר זה הינו חלק ממרכז מאגרי מידע לרפואה אתיקה והלכה ע"ש עו"ד חיים קהן (www.medethics.org.il/db)

ניתן למצוא את המאמר בכתובת: http://98.131.138.124/articles/ASSIA/ASSIA7/R007042.asp

 

הרב יצחק זילברשטיין

 

רפואת שיניים -

השפעת שיקולים לא רפואיים* על תוכנית הטיפול

 

שאלה :

 

 

תשובה :

כתב הרמב"ם בהלכות חובל ומזיק (פרק ה' א') וז"ל:

אסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו. ולא החובל בלבד אלא כל המכה אדם כשר מישראל בין איש בין אשה דרך נציון (נוסח אחר, בזיון) הרי זה עובר בלא תעשה שנאמר לא יוסיף להכותו. אם הזהירה התורה מלהוסיף בהכאת החוטא (לאחר שקיבל את ענשו) קל וחומר למכה את הצדיק עכ"ל.

מבואר בדברי הרמב"ם שהאיסור להכות נאמר באדם כשר מישראל, אבל באינו כשר לא נאמר איסור זה.

וכך כתבו התוספות (בקדושין ל"ב:) דזקן אשמאי מצוה להכותו ולבזותו ולזלזלו (כשיש צורך בכך ככתוב במאירי ב"ק צ' : בכונת הרמב"ם שמותר להלבין פניו של אדם שאינו כשר כדי שיתבייש ויעזוב דרכו הרעה).

כי התורה שכתבה ארבעים יכנו לא יסיף, פן יסיף להכותו על אלה מכה רבה ונקלה אחיך לעיניך (דברים כ"ה ג') דבריה נאמרו בחוטא לאחר שריצה את ענשו, וכמו שדרשו חז"ל (מכות כ"ג.) "ונקלה אחיך לעיניך" כשלקה הרי הוא כאחיך. מה שאין כן בחוטא טרם לקה.

והנה בשאלה א', מתקבל הרושם שהמתרפא לא היה "אדם כשר", זאת יש לשפוט מהחוב הגדול שנשאר חייב לרופא בגמר העבודה. וכנראה שהמתרפא דחה את התשלום לרופא בערמה מיום ליום, וקיוה להמשיך כך זמן ארוך.

ונראה שלא רק נטילת הכתרים השייכים לרופא מותרת, אלא גם טענתו של המתרפא שהוצאת הכתרים גורמת לו לכאבים, טענה של הבל היא ואין בה ממש.

זאת ועוד, אפילו אם היה נאלץ הרופא לשבור לו שן בגלל ההתנגדות של המתרפא להוצאת הכתרים מפיו, היה פטור הרופא מלשלם תשלומי נזיקין ואין עולה במעשיו.

והדברים מפורשים במסכת בבא קמא (כ"ז:) בן בג בג אומר : אל תכנס לחצר חברך ליטול את שלך שלא ברשות, שמא תראה עליו כגנב, אלא שבור את שיניו ואמור לו שלי אני נוטל.

ופירש רש"י : שבור את שיניו, כלומר קח בחזקה. כי מותר לאדם לעשות דין לעצמו במקום הפסד כשאין לו אפשרות אחרת לקבל את שלו.

ונראה שאין הדברים יוצאים גם מידי פשוטם, שמותר לאדם לשבור שיניו של הגנב כדי ליטול בחזקה את שלו. ושבירת השיניים שהזכיר בן בג בג אינה רק מליצה כי אם דברי הלכה מדויקים למאד.

כי ישנם ג' דרגות באיסור הכאה לישראל, זו חמורה מזו.

א. אסור להכות או להכאיב לישראל.

ב. אסור לחבול בו (מכה המוציאה דם נחשבת לחבלה).

ג. אסור לקטוע או לשבור לו אבר.

והבה נבאר את הדברים, וחומרתם.

איסור הכאה קל יותר מחבלה, וכמו שכתב הרלנ"ח (ב"פסק הסמיכה") האומר לחברו הכני, ואני פוטר אותך מתשלומי נזיקין, פטור ואף מותר להכותו. וראיה לכך מדברי הרמב"ם הנ"ל (החובל פ"ה ה"א) שכתב: כל המכה אדם כשר מישראל בין קטן בין גדול בין איש אשה דרך נציון הרי זה עובר בלא תעשה. משמע דאינו עובר בלא תעשה אלא כשמכהו דרך נציון וריב, או בדרך בזיון, אבל כשאומר לו הכני, אין זה דרך נציון ובזיון ומותר.

ותמה עליו ה"שדי חמד" (כרך א' מערכת א' מ"אין אדם רשאי לחבול בעצמו"). הרי האדם עצמו אינו רשאי לחבול בגופו כמבואר ברמב"ם הנ"ל שכתב "אסור לאדם לחבול בין בעצמו בין בחבירו" כמבואר ברדב"ז (סנהדרין י"ח ו.) ובשלחן ערוך הגרש"ז (הלכות נזקי הגוף סעיף ד') שאין האדם בעלים על גופו, ואם כן איך יתכן שיהיה רשאי לומר לחברו שיכהו ?

ותירץ אולי יש לומר שסובר הרלנ"ח דחבלה לחוד, והכאה לחוד, ואף שלחבול בעצמו אסור, מכל מקום להכות בעצמו מותר.

ודברי הרמב"ם מדויקים כדבריו שכתב:

"אסור לאדם לחבול בין בעצמו, בין בחבירו, ולא החובל בלבד אלא כל המכה אדם כשר מישראל עובר בלא תעשה".

הרי מפורש שרק החבלה אסורה בעצמו, אבל ההכאה אסורה רק בחברו, ולא בעצמו. וכך כתב "מעשה רקח" שהחבלה אסורה גם בעצמו, ואילו ההכאה אסורה רק בחברו. נמצא, שההכאה קלה מהחבלה, בזה, שהחבלה אסורה לאדם בעצמו, ואילו ההכאה מותרת.

חמורה מהם קטיעת אברים, שהרי מוציא שן או עין לעבדו הכנעני יוצא לחירות מחמת שעבר חטא, כמבואר ברש"י (גיטין כ"א:) וז"ל : ואינו רשאי לחבול בו, ואם חבל בו יוצא לחירות בראשי איברים, אלמא אינו רשאי לחבול בו. עכ"ל.

הנה בחבלה לא יוצא לחירות כי אם כאשר קטע איברים כגון שן או עין הרי שקטיעת איברים חמורה יותר מחבלה.

וזוהי כוונת בן בג בג. שאם לא ניתן להוציא את הגניבה מיד הגנב כי אם בהכאה, מותר להכותו, ואם צריך לחבול בו מותר לחבלו, ואף אם צריכים לשבור ראשי איברים גם זה מותר. ומה שנקט "שבור את שיניו", ולא אברים אחרים, שתשובה לכך היא, שקטיעת אבר ע"י ברזל יש בה סכנת נפשות (כמבואר בסימן שכ"ח ז' שמותר לחלל שבת על כל מכה שנעשית מחמת ברזל מטעם חשש סכנה) וזאת אינו רשאי. כי רק ברודף מותר, ולכן האבר היחידי שאין בו סכנה הוא השן. וגם השן עקירתה בכח יש בה חשש סכנה (כמבואר בסימן שכ"ח ג' כל מכה מהשינים ולפנים ושינים עצמם בכלל, מחללים עליה את השבת) לכן נקט בן בג בג "שבור" את שיניו, כלומר לא הותרה "עקירת" השן, כי אם "שבירתה", אולם השבירה הותרה אף שהיא החמורה ביותר מכל דרגות איסור חבלה, שהרי חבל ופגע בראשי איברים שאינם חוזרים, וגם זאת הותר.

ושני טעמים לדבר ; מדוע מותר לחבול ולשבור שינים :

א. מותר לאדם לעשות דין לעצמו במקום שלא יכול להוציא בבית דין את מה שיש לו ביד חברו. וכשם שיש רשות לבית דין להכות ולחבול וכמבואר במועד קטן (דף ט"ז.) כך האדם לעצמו נעשה דיין להוציא את שלו מיד חברו, במידה ולא יוכל לתבעו בבית דין.

ב. לא הוזהרנו מלהכות את זה שאינו כשר, ואין לך אינו כשר גדול מהגנב, ולכן מותר להכותו ואף לחבול בו, כדי למונעו מעון גניבה.

ומעתה נשוב לשאלתנו:

א. הרופא שהוציא את הכתרים מפיו של הערום יפה עשה למרות הכאבים שנגרמים עקב כך, כי הרי את שלו נטל. ואף היה מותר לו להוציא את הכתרים ולשבור את שניו, כאשר המתרפא מתנגד כיון שאינו אדם כשר, אלא הולך במרמה. וגם הרי הכתרים הזמניים שלו הם, והוא גם שילם לטכנאי עבור הכתרים הקבועים של המתרפא, ועביד איניש דינא לנפשיה.

כמו כן מותר לרופא למשוך את הטיפול ולהזמין לקוח שאינו ירא שמים פעמים מספר, כשסביר להניח שאחרת לא ישלם את המגיע לו.

 

לשאלה ב' :

להזריק זריקה מיותרת יש בה איסור תורה של לא יוסיף להכותו. ואעפ"י שאין בה אלא דקירת מחט, כמבואר בסנהדרין פ"ד : שהמוציא קוץ במחט ובשגגה דקר ללא צורך, עבר איסור תורה לא יוסיף ולכן למשוך טפול הגורם לטרחה ולזריקת הרדמה מקומית מיותרת, אסורה. והנימוק שאחרת המתרפא לא יצדיק את המחיר הגבוהה, לא מתיר חבלה בגופו. והדרך הישרה היא שהרופא יקבע עם המתרפא את המחיר ויתנה עמו במפורש שזהו המחיר, והיה אם לא ימצא חן בעיניו שיפנה לרופא אחר. אך למשוך טיפול כדי להצדיק את המחיר אסור.

אך אם הרופא רואה שאם יסיים את עבודתו ישתמט המתרפא ולא ישלם לו את מלא המחיר, מותר לו למשוך את הטיפול ולהודיעו שלא יסיים את הרפוי טרם שישלם לו את כל המגיע ממנו.

 

תשובה לשאלה ג' :

טרם נבא להשיב על שאלה זו, הבה נדון האם רופא שטעה ועקר שן שניתן היה לרפאותה האם לפי דין תורה חייב בתשלומי נזיקין.

הנה שנינו בתוספתא (ב"ק פרק ו' ו') רופא אומן שריפא ברשות בית דין והזיק, פטור מדיני אדם ודינו מסור לשמים. וכך נפסק בשלחן ערוך (יור"ד של"ו א') "לא יתעסק ברפואה אלא אם כן הוא בקי, ולא יהא שם גדול ממנו, שאם לא כן הרי זה שופך דמים. ואם ריפא שלא ברשות בית דין חייב בתשלומים אפילו אם הוא בקי ואם ריפא ברשות בית דין וטעה והזיק פטור מדיני אדם וחייב בדיני שמים.

ובתוספתא פרק ג' דגיטין הי"ג נאמר:

רופא אומן שריפא ברשות בית דין והזיק בשוגג פטור וכו' מפני תיקון העולם.

כלומר מעיקר הדין היה הרופא חייב לשלם כי אדם מועד לעולם בין שהזיק בשוגג ובין כשהזיק במזיד בין באונס ובין ברצון. אך מפני תיקון העולם כדי שהרופאים לא יחששו מהטעות וימנעו מלרפאות, פטרו אותם חז"ל מתשלומים.

וכתב ה"מסגרת השלחן" על גליון היור"ד. שחז"ל פטרוהו רק בטעויות רפואיות שאדם עלול להכשל בהם. מה שאין כן אם הוא אומדנא דמוכח (לפי דברי שאר הרופאים) שטעה בדבר משנה, שלא למד כל צרכו, חייב. וכן כתב החיד"א בספרו "טוב עין" (סימן ט' ח') שאם הרופא מודה בעצמו שלא העמיק לחקור את טיב המחלה ונתן סמים שהזיקו לחולה, חייב.

לפי זה אם הרופא הראשון טעה בשיקול דעת בדבר שהטעות שכיחה בו, ועלולה לקרות בו, פטור מדיני אדם. אך אם התרשל ולא למד כל צרכו, או לא עיין כראוי חייב.

ולכן התשובה לשאלה ג' היא :

אסור לדבר לשון הרע כי אם לתועלת, ולכן כשיתקיימו שני תנאים מותר לו לספר. א: אם הרופא השני בטוח שהראשון פשע בעקירת השן, ועשה זאת מתוך התרשלות. ב : שברור לרופא שהמתרפא יתבע אותו לדין עקב כך. כאשר נתקיימו ב' תנאים אלו חייב הרופא לגלות למתרפא, שלשן היה סכוי טוב להתרפאות והרופא עקר אותה מתוך פזיזות, ואין בזה איסור לשון הרע כיון שתצא מכך תועלת, ויקיים מצות השבת אבידה. אולם אם חסר אחד מהתנאים, וכגון שהרופא השני מתאר לעצמו שהמתרפא לא יתבע את הרופא הראשון לדין, או שמהדין יהיה פטור כאשר יתבענו, אם כן אין כל תועלת במה שידבר עליו רעות, ואז אסור לספר ולדבר עליו לשון הרע.

 

לשאלה ד' :

אסור לעקור שן שניתנת לטיפול ולרפוי, ואין החולה רשאי להרשות לרופא לעקרה כמבואר במסכת בבא קמא (דף צ.) החובל בעצמו אעפ"י שאינו רשאי פטור, אחרים שחבלו בו חייבים.

שואלת הגמ' מיהו התנא הסובר אין אדם רשאי לחבול בעצמו, ומה המקור לאיסור? משיבה הגמרא האי תנא הוא דתניא, אמר ר' אלעזר, שמעתי שהמקרע על המת יותר מדאי לוקה משום בל תשחית. וכל שכן גופו.

כלומר אסור לקרוע על המת יותר מדאי בבגד משום בל תשחית, כל שכן שאסור לחבול בגוף האדם. דוחה הגמרא ודלמא בגדים שאני, דפסידא דלא הדר הוא ? (כלומר קריעת בגד חמורה מחבלה, משום שהבלה מתרפאת ומעלה ארוכה, מה שאין הבגד דאינו מעלה ארוכה) כי הא דרב חסדא כד הוי מסגי ביני היזמי מדליה להו למאנייה, אמר זה מעלה ארוכה, וזה אינו מעלה ארוכה. (כלומר כשרב חסדא היה הולך בין קוצים היה מקפל בגדיו ומגביהם כדי שלא יקרעו, ואמר, הבגד שיקרע לא ניתן לתיקון ולעומתו בשר אדם שנסרט מתרפא).

לאור זאת חבלה שאינה מתרפאית אסורה מדין בל תשחית, קל וחומר מבגד ואילן שאסור להשחיתם, על אחת כמה וכמה גוף אדם. ולכן עקירת שן הניתנת לרפוי יש בה משום בל תשחית.

מסוגיא זו למדנו שאסור לאדם לחבול בעצמו ואפילו לתועלת. שהרי המקרע את הבגד על המת מכוון בכך להפיג צערו ובכל זאת אסור.

והנה דברים גדולים כתבו "החתם סופר" וה"אמרי בינה" על הנאמר במסכת שבת קל"ב, שהמל כל זמן שלא פירש חוזר גם על ציצין המעכבים, אולם על ציצים שאינם מעכבים אינו חוזר.

וביאר החת"ס שטעמו של דבר, דאין רשות לאדם לחבול בחבירו ולכן גם עבור הידור מצוה החבלה אסורה.

בצורך גדול מותר לאדם לחבול בעצמו וכמבואר ב"פני יהושע" ב"ק צ"א, ואיסור בל תשחית הותר כאשר זקוקים לאילנות המאכל ואין אילנות סרק. לכן גם בחבלה בצורך גדול מותר.

ונראה להביא ראיה לדבריו מדברי חז"ל שאמרו (רש"י קדושין ס"ט :) בשעה שאמר נבוכדנצר ללויים שירו לנו משיר ציון עמדו וקצצו בהונות ידיהם בשיניהם ואמרו לו איך נשיר את שיר ה' על אדמת נכר. "לא נשיר" לא נאמר, אלא "איך נשיר" אין לנו במה למשמש בנימי הכנורות.

ותמוה איך היה מותר ללוים לחבול בעצמם, וכי יש איסור לשיר את שיר ציון על אדמת נכר? אלא מוכח שלצורך גדול החבלה העצמית מותרת (ויעוין יש"ש שם סימן נ"ט).

מתוך דברינו יוצא :

אין לעקור שן שיש לה סכוי להתרפאות בגלל סיבות כלכליות, והעוקרה עובר על איסור חבלה, גם כאשר המתרפא עצמו דורש זאת אין לרופא רשות להעתר לבקשתו, כי אין אדם בעלים על גופו, ולכן הרופא העוקר עובר על חטא והרי הוא כעוקר שיניו של אדם מבלי הסכמתו כי הסכמתו אין בה ממש.

ובפרט שחז"ל בפסחים מזהירים לא לעקור שיניים. ולכן לא רק כאשר השן חיונית לשיקום הפה אסור לעקרה, אלא גם כאשר היא שן רגילה.

ואם המתרפא עני ואין ביכלתו לשלם את מחיר הרופא, יתחייב המתרפא בשטרות לשלם לו בתשלומים מדי חודש בחדשו, ואז יהיה הרופא חייב לרפאותו ולהמתין לתשלומים החדשיים.

להוצאות שמקבל הטכנאי, ידאג המתרפא, ואין הרופא חייב לשלם ואת מכיסו אא"כ יכול הוא להלותו מכספו הפרטי, אז יקיים בזה מצוה עשה של והשבותו לו, וגמילות חסד. וזו היתה מדתם של גדולי ישראל הרופאים, כמבואר במסכת תענית ובזוה"ק האזינו.

אם המתרפא אינו אמין ויש לחוש שישתמט אח"כ ולא ישלם, אין הרופא חייב לטפל בו, ואז מותר לו לעקור את השן, מאחר ואין למתרפא דרך לרפאותה וממילא מותר לעקרה. ועוד דאם הוא אדם שאינו כשר אין איסור לחבול בו לצורך. כי רק באדם כשר אסור לחבול ולהכות.

 

לשאלה ה' :

נראה דבמקרה של בעיה נפשית שקשה לאדם לסבול את הטיפול בשיניים, ומשום כך הוא רוצה לעקרם, אין בזה איסור ואעפ"י שאפשר היה לתקנם, בכ"ז אין זו חבלה, דכיון שהשן כואבת לו ואינו מסוגל לטפל ולהבריאה לכן יש לעוקרה דאיסור חבלה יסודו הוא כעין "בל תשחית" ופעולת העקירה אין לה אופי של השחתה, וזהו טעמו של הפנ"י דלצורך גדול מותר לחבול דאין בזה השחתה. אולם מצוה על הרופא לדבר על לבו של האדם שלא יעקור שן ובפרט שחז"ל ממליצים לא לעקור שן. ואם מבקש לעקרה מחמת קוצר רוח אסור, דאין זו סיבה מספקת לעקור שן ובפרט אחרי שחז"ל יעצו : "לא תעקור ככא" יעוין פסחים קי"ג.

אם יש צורך לעקור שן, כשבזה תלוי בריאות כל הגוף, מותר לעקרה וכמש"כ ב"יגדיל תורה" קכ"ז.

ישנם נשים המפחדות מלידה ומבקשות לבצע לידה בנתוח קיסרי. ישנה מצוה על הרופא להרגיע ולהניעה מכך אולם בלית ברירה מותר.

אך שמעתי גם שישנם רופאים הממליצים ומעודדים לפעמים על כך, דבר זה ודאי אסור, כי הנתוח יש בו קצת סכנה והגבלה ללידות נוספות.

 

לסיכום :

א. כנראה שהמתרפא התנהג בערמה רבה והתכונן להשתמט מהתשלום. ולכן יפה עשה הרופא שלקח את שלו בחזקה. ואף מנע את המתרפא מעון.

ב. גרימת חבלה, ואפילו דקירת מחט, שלא לצורך יש בה איסור תורה. ולכן אין להזמין מתרפא לביקורים חוזרים הכרוכים בזריקות הרדמה נוספות אם אין הצדקה רפואית לכך.

אם המתרפא אינו ירא שמים וחשוד שמתכוין להשתמט מותר לנקוט בדרך זו.

ג. מותר לספר לשון הרע על רופא רק אם יתקיימו ב' תנאים. א : הרופא התרשל והזיק. ב : המתרפא יתבע אותו לדין. כשחסר אתר מהתנאים הללו אסור לספר על הרופא לשון הרע.

ד. עקירת שן שניתנת לרפוי יש בה איסור תורה ואינה מותרת אלא לצורך גדול. סיבות כלכליות אינן נחשבות לצורך גדול.

אם המתרפא עני חייב הרופא לסדר לו תשלומים, על שכרו. לחומרים ולשכר הטכנאי אין הרופא חייב לממן מכיסו, ואם יכול לממן ולהלוות אשרי לו. וכך נהגו גדולי הרופאים היהודים מקדמת דנא.

ה. בעיות נפשיות נחשבות צורך גדול. קוצר רוח מחייב את הרופא להרגיע את המתרפא אך לא לעקור שן.

 

(מקור: אסיא מד (יא, ד), ניסן תשמ"ח, עמ' 53-46)

 

 

* שיקולים כספיים, פסיכולוגיים ונפשיים.